临床教学是医学教育的重要组成部分，是理论联系实际，培养医学生临床实践能力和临床思维能力的主要环节。为加强临床教学管理，提高临床教学质量，依照卫生部、教育部《关于印发医学教育临床实践管理暂行规定的通知》（卫科教发〔2008〕45号）的文件精神，特制定此临床毕业实习教学基本规范。

一、入院教育基本规范

毕业实习是医学生接触临床工作的第一步，是他们从学生向医生转变的重要阶段。通过入院教育，学生可以熟悉工作、学习和生活环境，初步了解医院的基本情况、规章制度、临床工作基本流程，对学生缩短实习适应时间，规范学生的医疗行为，增强学生学习的主动性，增加学生的责任心和使命感具有很大促进作用。

入院教育内容应包括：

1.实习管理规定：包括实习轮转安排计划、医疗工作制度、教学管理制度、学生管理制度、考勤制度等，强调毕业实习纪律，以保证毕业实习质量。

2.医疗法律法规：除了要遵守学校和医院的规章制度，还要遵守医疗法律法规的相关规定，通过加强医疗法律法规的培训，增强法律意识，明确实习生在实习过程中的权利和义务，以减少因临床实习而产生的医患纠纷。

3.临床工作流程：在入院教育时告知临床工作一般流程，如交班、查房、医嘱的处理，何时出化验单，辅助检查的预约等。

4.病历书写规范：医疗文书的书写必须按照卫生行政管理部门颁布的《医疗文书书写规范》进行培训，包括住院病历、病程记录、出院记录、检查单等。

5.医患沟通技巧：良好的医患沟通不仅能融洽医患关系，减少医疗纠纷，还能提高病人的医从性，提高治疗效果。上岗前应对实习生进行医患沟通技巧的培训。

二、入科教育基本规范

入科教育的目的是使实习生更快更好的熟悉和了解科室情况、实习环境、实习安排、教学管理与要求等，为顺利开展实习工作奠定基础。入科教育应在实习生入科第1天由科室总带教老师或教学秘书组织实施，开展形式可为集中讲解、座谈、参观等。

入科教育内容应包括：

1.科室情况介绍：由总带教老师介绍科室基本概况、师资情况、教学管理、工作流程与特点，护士长介绍护理常规、诊疗用品的取用与安放等。

2.科室规章制度：重点介绍实习生值班制度、病历书写制度、教学查房制度、小讲课制度、卫生管理制度等。

3.实习教学管理：由总带教老师为每位实习生指定分配带教老师，分配所管床位，建议每个实习生负责管理6-12张床位，并合理分配实习病种、诊疗操作机会、接收新病人等。告知实习生科室教学活动安排，包括教学查房、病例讨论、小讲课、临床技能、出科考试与实习鉴定等。

三、带教老师带教基本规范

毕业实习是指学生在学习了相对系统的专业知识之后，到医疗卫生单位的病房、门诊或社区现场进行集中的、综合的具有岗前培训性质的专业实践。其目的在于对学生进行医学理论知识与临床或社区实际相结合的综合训练。第一线的专业带教老师是保证学生实习质量的主导力量。

1.在一个轮转中尽可能保持带教老师的稳定性，以便对其带教质量进行评价考核。

2.带教医师作为一名临床教师要为人师表，言传身教，树立优良的医德医风，营造良好育人氛围，重视对学生的思想道德品质教育，培养学生爱岗敬业精神和良好的职业道德。

3.带教医师要熟悉实习大纲，具体负责指导实习医生掌握日常医疗常规和各项诊治操作。根据教学要求，各相应科室带教要完成实习大纲规定的基本技能操作项目。

4.病历书写和体格检查是两项重要的基本训练，必须予以高度重视。带教老师对每名实习医师分管病人的病历应认真、细致的修改，指导实习医师掌握各项检查单、医嘱、处方及其他医疗文件的规范化书写。

5.带教老师要积极参加各项教学和业务活动，在日常工作中应督促学生遵守医院和科室各项规章制度，对学生的各方面表现进行考察。在轮转结束时，对学生的业务素质和职业道德作出评价，以此作为教研室为学生作出科鉴定的主要依据。

6.教研室应定期了解带教老师的带教情况，组织学生座谈会听取实习学生的意见，对教学中产生的问题及时发现、及时指导解决。

7.教研室应结合带教老师平时带教工作中的表现及所带教学生在考核中的成绩和教学大纲完成情况，对其作出考核意见，以此作为带教老师每年带教考核评分依据。

四、教学查房基本规范

教学查房是实践教学的重要环节，是培养实习医师临床思维、中医思维和临床实践能力的有效途径，围绕三基训练的开展，有明确教学目的的实践教学活动。通过实习医师汇报病例、四诊采集、查体等操作，教师进行示范操作、系统讲解（病情演变、理化检查分析、医患沟通技巧讨论、归纳总结），达到巩固学生理论知识，提高临床技能，培养中医思维的目的。

管理规范：

1.教学查房是实践教学的必要任务，各临床教研室需制定学期教学查房计划和安排表，上报医院教学管理部门，并按照计划认真执行。

2.病区教学查房每两周至少一次。落实具体时间与内容，保持相对固定。

3.教学查房教学目标明确，查房围绕教学目标开展操作、讨论、讲授等，需与医疗查房相区别。

4.教学查房主查医师由高年资主治以上职称医师担任，下级医师和实习医师全部参加，并指定专人认真作好教学查房记录。

5.参加人员要体现三级查房（即主查医师、住院医师及至少3名实习医师），以及科室主任、教研室主任、教学秘书参加。

6.教学查房的病例按照实习大纲的要求选择有教学意义的典型病例，确保教学查房质量。并结合临床实际，以常见病、多发病、诊断明确的疾病为重点，选择病情相对稳定、病种相对单一的病例，一般不选择诊断不明确的疑难杂症和危重病人。要提前做好患者的沟通工作，得到配合与理解。

7.主查医师应提前熟悉患者及病情，全面掌握近期演变情况，针对不同层次的实习医师，进行教学设计。（详见教学查房教学设计要求。）

8.主持教学查房的医师于查房前3-5天通知实习医师参加教学查房的病例床号，实习医师应主动熟悉病情，复习有关理论知识及查阅相关文献资料，使教学查房取得预期效果。并要求所有参加教学查房的实习医师对病例进行充分准备，每次教学查房要求有3位以上同学参加。

9.教学查房时间掌握在50-60分钟。合理分配时间（一般汇报病例、查体共20分钟，分析病例30分钟左右）。

10.带教医师查体、操作手法要规范，阐述病情应用专业用语，不能任意缩略或口语化，真正起到教学示范作用。

11.教学查房过程中应重视人文关怀。

12.主查医师在体检过程中不进行点评，注重对实习医师的保护。

13.教学查房时着装必须整洁、整齐、举止端庄稳重，查房时不允许接打手机和交头接耳，参加查房人员在病房中不得倚靠病床及围墙。

14.病例讨论以实习医师为主体，主查医师紧密围绕基本知识、基本理论、基本技能的训练和中医思维的培养组织学生展开讨论。

15.主查医师重点从中医辨证论治与西医诊断学两方面分析本病例，采取提问、启发式引导实习医师进行临床思维方式和能力的培养。注意要真正做到三级查房，和住院医师、实习医师互动。

16.教学查房结束后可针对该病例进行简单的考核，对查房教学质量进行评价。

教学查房基本流程：

教学查房前准备

1.根据教学大纲选择病情相对稳定，病种相对单一，诊断明确的教学病例。以常见病、多发病为主，确保教学查房质量。

2.提前与患者进行沟通，得到配合与理解。

3.主查医师应提前熟悉患者及病情，全面掌握近期演变情况。通过学情分析确定教学查房的教学目的，进行教学设计。教学设计应包括：学情分析、教学内容、教学病例、教学方法与手段、教学重点与难点、教学目标及实现途径、讨论作业、参考文献与随堂考核等。

4.主查医师于查房前2-3天通知实习医师参加教学查房的病例床号，并制定其中一名实习医师为主管实习医师。

5.所有实习医师都应主动熟悉病情，复习有关理论知识及查阅相关文献资料，使教学查房取得预期效果。

6.主管实习医师针对查房要求，通过四诊采集和体格检查，了解病情，掌握患者疾病演变情况、近期存在的问题以及疾病的辨证分型等，并做好相关准备工作，事先查阅、复习与该病例相关的理论知识，提前书写大病例（主查医师提前修改并签字），同时准备好病人所有资料，如心电图、X线、CT片等各项检查报告。主管实习医师做好主要发言准备并归纳总结出诊治工作中存在的疑难问题（20分钟）。

7.准备好教学查房所需要的检查车及器械（包括血压计、体温表、听诊器、叩诊锤、手电筒、刻度尺、压舌板、棉签、洗手液等）。

教学查房

第一阶段：讨论室（3-5分钟左右）

1.主查医师对本次教学查房的教学目标与该教学病例进行简单介绍，并对实习医师了解教学病例情况进行检测。

第二阶段：病房（30分钟左右）

1.参加查房人员进入病房。进入病房的顺序为：①主查医师→②住院医师→③主管实习医师→④护理人员推入查房用的小车→⑤观摩人员。

2.查房时各级医师的站位：主查医师站在病人右侧，主管实习医师站在病人左侧，主管住院医师站在实习医师右侧，其他人员依次站于病人左侧或床尾。（见图-1）

B C

A

图-1

3.主管实习医师汇报病历：（10分钟左右）

①主管实习医师首先向病人问候，并希望患者予以配合。

②首先由主管实习医师汇报大病历。实习医师须提前诊察患者，并独立完成病历书写。病历汇报要求语言流利、表达精炼、重点突出。包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等），入院病史、主诉、体格检查、实验室检查及其他特殊检查、四诊摘要、病因病机分析、诊断、西医治疗方案与中医治疗方案，住院后病情变化，诊疗效果等部分。

③住院医师可酌情对实习医师汇报内容中的不足进行补充。注意不重复实习医师已汇报过的内容。

④主查医师应引导实习医师掌握正确汇报病史的要领。并根据实习医师和住医师汇报病史中的不足对患者予以补充询问。

4.西医体检与医四诊采集（操作并描述）

①首先由实习医师根据病情对患者进行体格检查，其手法必须轻柔、规范，描述准确并注意手部卫生。

②选择与病例相关的查体项目进行操作。注意病症与查体项目的内在联系，如心力衰竭除进行心脏、肺脏的视诊、触诊、扣诊、听诊还需检查下肢是否浮肿、有无腹水、肝脾肿大等。

③中医四诊。

四诊信息采集应至少包含以下内容：

a.望诊：神色形态、皮肤毛发、舌质、舌苔、舌下络脉、头面、五官、颈项等。

b.闻诊：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。

c.问诊：需结合本病例病因病机展开。

d.切诊：医实习医师体会与叙述为主，由主查医师判断是否正确。

④体格检查与中医四诊检查相互独立进行、互不交叉。

⑤住院医师对实习医师的叙述与操作内容加以补充，特别是与诊断及鉴别诊断有关的检查，正确认识、感知阳性体征，尤其是被忽略或误识的体征。观察实习医师有否发现阳性体征。

⑥主查医师应指导、纠正实习医师查体中存在的问题，作必要的示范。加强实习医师体格检查规范化培训；对与四诊采集阳性信息相关的病因病机进行阐述。

5.告离患者，整理衣被并致谢。

6.参加查房人员离开病房。离开病房的顺序：①观摩人员→②护理人员推出查房用的小车→③实习医师→④住院医师→⑤主查医师。

第三阶段：讨论室（30分钟）

1.主查医师纠正第一阶段（包括病历书写、汇报与体格检查等）实习医师出现的错误，并提出修改补充意见，并对第一阶段进行点评。

2.主查医师须根据学情、围绕教学与实习大纲对某几个重点问题（如查房的病例诊断、鉴别诊断、治疗原则及有关的理论）进行提问、讨论，了解学生对本病种教材内容及本病例的掌握情况。

3.理法方药（穴）

其内容涵盖疾病的源流、病因病机分析、治则立法、遣方用药及针灸治疗等部分。

a.疾病源流：为实习医师讲述疾病的源流，帮助实习医师理解中医学对于该种疾病认识的发展过程；了解经典方剂的由来；使实习医师建立起多元的中医临床思维模式。

b.病因病机分析：实习医师在主查医师引导下将望、闻、问、切四诊过程中采集到的基本信息，运用中医基础理论基础知识，通过整合、梳理分析该病例的发病原因，即外因、内因、不内外因；推理疾病的演变机制以及疾病的预后；总结疾病的发展规律。在这个过程中，强化了实习医师的中医临床思维能力，将内化于心的中医理论，外化于行用于临床诊断，也为辨证论治提供依据。

c.治则立法：在分析病因病机的基础上，主查医师组织实习医师展开讨论，以病因病机分析为依据首先判断辨证分型，然后确立正对不同病因病机的治法。在这个过程中要充分调动实习医师积极性，培养实习医师独立思考、分析问题的能力。主查医师可针对辨证方法的选择进行讲解；针对教材辨证分型进行拓展。通过证候推断辨证分型，通过辨证分型确立治疗方法。同时需引导实习医师在整体观念指导下对确立的众多治法进行整合，最终确定治疗原则。引导学生建立中医辨证论治思维模式，培养学生中医临床思辨能力。

d.遣方用药及针灸治疗：在治疗原则的指导下，选择主方以及加减配伍用药。此处，可以主查医师讲解为主，分析使用方剂的君、臣、佐、使各药作用。针灸治疗应包含选穴原则及针刺手法等。

e.根据科室不同可加入具有中医特色的和独特疗效治疗方法的解析，如骨科可加入膏方、药物熏蒸等疗法的讲解。

4.讨论过程中适当介绍该病种相关现代研究进展。

教学查房后总结反馈

第一阶段：教学效果检测

1.主查医师总结本次教学查房是否达到预期教学目标或通过小测验检测实习医师对知识的掌握。点评实习医师及其他医师在教学查房中的表现，提出改进意见。

2.查房结束，主查医师根据需要，提出问题、布置思考题和指定参考资料，并宣布本次查房结束。

五、教学病例讨论基本规范

教学病例讨论是通过对典型、疑难、危重、死亡病例诊治过程的系统回顾、分析和讨论，培养实习生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维能力的重要教学活动之一。其目的在于培养医学生通过学习理解医学前辈、上级医师和同学间的知识经验构建、分析和解决临床问题的能力，特别是培养自学和口头表达能力。

1.教学病例讨论由教研室或科室组织实施，要求每两周进行一次，每次讨论1至2个病例，并于一周前上报教学管理部门，由教学管理部门通知实习生参加。医院教学管理部门每年组织2-4次全院病例讨论，由科室上报疑难病例，组织实习生、研究生参加，相关科室带教老师共同讨论，综合各学科知识，系统分析问题，有利于学生了解病例的复杂性。

2.主持教师一般应为主治医师以上，并有较丰富的教学和临床经验的教师承担。

3.教学病例讨论应以学生为主体，选择典型或不典型但有助于掌握基础理论、基本知识的病例。教师可以安排学生事先分工准备，查阅教材和参考书，在讨论中积极主动地发表意见。

4.病例讨论应事先作好备课，在讨论中按教学意图，引导和组织学生就病史的完整性，必要的辅助检查、诊断和鉴别诊断及其依据、治疗方案的选择等展开。

六、实习小讲课基本规范

小讲课是结合临床，特别是学科的专业实际开展理论教学为主的一项重要教学活动，不是理论大课的重复而应着重于指导医学生运用理论知识解决临床实际问题，也是培养年青医师授课教学能力的有效方法。

1.实习小讲课以实习科室为单位组织，每1-2周1次，每次1小时左右。

2.讲课教师以主治及以上医师担任，备课应有教学设计（教学设计具体要求参见《天津中医药大学编写教学设计的工作要求》）。新担任此项工作的教师，教研室应以集体备课形式给予指导，并安排有关教师听课。课后对讲课情况作出评价，需改进之处应及时向讲课老师反馈。

3.根据教学大纲和实习手册要求安排讲课内容，并将其列入实习教学计划，记录实施情况。在保证基本内容的基础上，可安排一部分进展性内容。

4.实习小讲课不应简单重复理论课内容，应从临床实际工作的角度对理论知识进行综合归纳，以求融会贯通，特别要突出知识的横向联系。可以症状或症候群为题目，把相关疾病的知识串连起来，开阔学生思维，以利于培养学生临床分析能力，也可以本科室特有的业务内容作为讲课题目，以补充教材与理论课的不足。

5.在小讲课中，教师应启发学生积极思考，鼓励提问，培养主动探索精神，改善教学效果。

6.科室主任或教研室主任、科教科或教学处管理人员需参加小讲课，并做听课记录，及时将问题与不足反馈给主讲讲师。

七、临床技能带教基本规范

临床技能操作指导是临床教学过程中，教师根据大纲规定的要求对学生进行基本诊疗操作技术进行辅导的一种教学形式，是学生提高临床操作技能的最基本、最直接的途径。其目的在于使学生能够基本掌握该项诊疗技术的应用指征、操作要领，引导学生在实践中进一步熟练和提高。

管理规范：

1.应根据实习大纲要求，将实习期间必须掌握的诊疗操作列入实习教学计划，指定教师负责实施。内容、时间应事先公布，以便学生预习。

2.教师在做操作指导前，应结合临床经验，参照教材及有关资料，写好备课方案，准备好所需的器材。

3.作示范指导应结合临床工作，在为病人做诊疗的同时进行，应事先向患者解释清楚，以免引起误会。在临床不许可的情况下，也可在临床技能培训中心以模拟方式进行。

4.常用的临床技能培训一般每个学生至少安排一次。

临床技能带教流程：

1.教师首先应阐明教学目的和方式，说明该项操作的适应症和禁忌症，基本步骤，出示所需器材，介绍其性能和使用方法。

2.演示操作中，要结合各个步骤，辅以适当的讲解，提出本项操作的注意事项，可能的并发症及处理原则，有条件时可结合视频等形式教学。

3.根据不同操作的特点，可由学生互相练习或熟悉器材、练习手法，鼓励学生动手，教师进行纠正。

4.在教学中教师应以身作则，以自身的医德医风影响学生，尽力减少病员痛苦，体现爱伤观念。

八、出科考核基本规范

出科考核是对实习过程的监督和检验，也是对临床带教老师教学质量的检查反馈，是实习教学的重要环节。

1.由具体实习科室负责组织实施，医院教学管理部门监督和指导。一般安排在每组实习生结束实习前2-3天进行，由总带教老师于考试前3天通知实习生考试时间地点，并向教学管理部门备案。

2.出科考核内容要求与实习大纲和实际临床相结合。

3.出科考核满分为100分，考核内容分为理论知识、临床技能（含一份手写大病历）、医德医风3项内容，其中理论知识占40%，临床技能（含一份手写大病历）占40%，职业素养占20%（旷课缺勤者不允许参加出科考核），要求每项考核均不低于该项内容的60%，其中一项低于60%或总分低于60%者均为不合格。

4.考核结束后，带教老师应于5天内批改考核成绩，将成绩单、出科试卷、试卷参考答案、一份手写大病历、出科考核情况总结共5件统一上报教学管理部门，由其审核并归档。考核不合格者由教学管理部门负责通知实习生。

5.考核成绩不合格者给予补考机会1次，或可以参加下一轮出科考试作为补考。补考不合格者于毕业实习结束前给予再次补考，如补考不合格，毕业实习鉴定给予不合格处理。